妇女绝经以后，由于体内雌激素的分泌减少乃至停止，许多人云产生一些严重症状一如阴道干涩、生殖器官萎缩以及骨质疏松等。能否用外源性的雌激素来克服？长期以来有所争议——是否违反自然规律？会不会引起癌症？经过40年的临床实践，证明用雌激素替代的疗法相当安全，并且有意想不到的益处。

根据随机临床研究结果，雌激素替代疗法已知的和可能的主要利弊可简述如下：

一、主要益处

1. 解除绝经早期症状

大约80%的妇女在绝经初期有面部潮红、夜间盗汗、烦躁和阴道干涩等体验，这些不舒服甚至很难受的症状可能维持5年之久。许多妇女对此默默忍受，常常因此给家庭及工作带来不利影响。

目前还无法预见哪些妇女会产生严重症状，哪些妇女能安然度过绝经期。有人认为没有夜间盗汗就是健康的表现，而有盗汗的身体就虚弱，这是缺乏科学根据的。

有症状的妇女用雌激素替代几天之后，盗汗、潮红及睡眠不好等症状就可以缓解。发热、搔痒、性交困难、白带增多，以至可能由缺乏雌激素引起的排尿不畅等也可迅速好转；精神紧张也可以缓解。最近还证明雌激素外用软膏可以防止绝经妇女的尿路感染，

由于治疗雌激素缺乏所致的阴道干涩及泌尿生殖器萎缩需要数周或数月才能见效，有些医生在治疗的头几周同时采用内服及外用雌激素以加快疗效。

一般而言，大多数病人用0.625 mg马雌激素（Premarin等）或相当剂量的其他种雌激素即可收效。绝经早期症状严重者，或卵巢切除术后，特别是较年轻的妇女，则需用1.25或2.5 mg。

2. 预防骨质疏松

雌激素已不仅仅用于解除绝经期症状，美国食品药物管理局最近已批准用于治疗骨质疏松症。在美国国立卫生研究院的一次学术会议上，一致认为雌激素替代是预防骨质疏松的首选疗法，0.625 mg剂量足够。但在替代治疗时，补钙仍然重要，如果膳食中钙不足，建议每日补充钙1000~1500 mg。有的妇女不能耐受0.625 mg雌激素，如果同时摄取足够的钙，改用0.3 mg的低剂量也可以收效。

3. 预防致心病

据近年研究，雌激素替代可使妇女患冠心病的危险减少44%。绝经前，妇女受到体内某些物质保护而较少患心脏病，绝经后这些物质可能丧失。

流行病学研究发现，妇女，至少在绝经以前，心脏病患病率通常比男子低。此外，已知投给雌激素有阻止动脉粥样硬化的生理效应，并可提高血中高密度脂蛋白水平，降低低密度脂蛋白水平。临床观察表明，用雌激素替代治疗的妇女比不用者明显受益。剂量超过0.625 mg并不增加脂蛋白方面的效益。

雌激素似也直接影响动脉壁，是否与动脉壁上的雌激素受体有关，或者是对血管平滑肌的松弛作用，还是抗氧化作用？还不清楚。

通常，大多数妇女服用雌激素后，血脂都可达到安全水平，但原来血中三酸甘油酯水平高的（＞300 mg/dl）除外，这些妇女可能已有Ⅱ或V型高脂蛋白血症，用雌激素后会使原来已过高的三酸甘油酯水平进一步升高。特别要警惕的是，三酸甘油酯过高（＞1000 mg/dl）有可能引起胰腺炎。为了预防，可在开始用雌激素之前测定空腹血脂水平，对血脂过高者使用雌激素透皮贴膏（Estraderm），这种贴膏可透皮吸收而不影响肝中脂蛋白，已经在这类病人身上应用成功。

4. 其他

雌激素可促进碳水化合物代谢，因而对糖尿病人另有益处。据称雌激素对胰岛素水平和身体脂肪的分布有改善作用，目前正在研究中。

类风湿性关节炎，尽管很少在绝经后才发病，但有研究表明，在用口服避孕药和雌激素替代治疗的妇女中，患此病的危险确有减少，其机理还不清楚。

加用孕激素（Progestin）会一连几个月减弱雌激素对血脂的改善，但据观察，几年以后，加与不加的差别不大。

二、可能的危险

长期和大量使用无对抗（即不加孕激素）的雌激素有可能引起子宫内膜癌，加用孕激素就可以防止。这种雌激素与孕激素合并应用通称为激素替代疗法。幸运的是，加用孕激素不会降低雌激素抗骨质疏松的效力。

激素替代疗法最常用的孕激素是甲孕酮，可以周期性服用（5或10 mg/日，每月用10~15天），也可连续服用（2.5~5 mg/日）。周期性服药的妇女，在停药后多数会发生规律性地出血，从而常使多数妇女中断治疗。连续服用可以避免这一副作用。事实上，连续服用常常在子宫内膜趋于萎缩之前引起6~8个月的不规则见红。

受治者如果一开始就了解不规则见红的原因并知道几个月后出血就会停止的话，便能挺过去，从而获得最佳结果——子宫内膜得到保护而又没有月经的麻烦。

常见的副作用是乳房触痛、液体潴留和抑郁。完全不能耐受甲孕酮者可单用雌激素继续治疗，但应每年或在发生持续或大量出血时做子宫内膜活体检查。其实，绝经后的妇女不论用没用激素替代，一旦发现这种情况，都应该做内膜活检。

长期使用激素替代的后果如何，尚不清楚。对子宫已切除的妇女不应使用雌激素。

雌激素替代引起乳癌的危险性，目前尚无定论。总的来看，替代疗法不增加患乳癌的危险，但有报告指出，长期（＞15年）应用，使患乳癌的危险性相应增加，危险病例由1/10增至1.5/10。加用孕酮对此是否有影响尚不清楚。

三、选择适当的治疗对象

当然并不是每个妇女都适合治疗，有活动性肝疾患者禁用雌激素替代。月经完全干净后又有超过1年的不正常出血，或绝经前后有大量、持续或不规则的出血者，应先做子宫内膜活检或扩宫、刮宫，如子宫内膜正常，才可用替代疗法。在治疗之前还需要对乳房拍片和用手检查。

虽然患宫颈癌或卵巢癌的妇女可以接受雌激素疗法，但对有乳癌或子宫癌（这些都是所谓雌激素依赖性癌）病史的妇女，罕有用雌激素的，现在，则有人打算在一定条件下给这些妇女试用，并正在进一步研究它的限制。

还应该注意，液体潴留可能使癫痫、哮喘、偏头痛及心、肾等疾病加剧。

在早先，曾耽心过血栓性疾病，最近研究表明，雌激素治疗对血栓形成性疾病无明显影响。过去关于栓塞与口服避孕药的研究不能套用在绝经后的雌激素替代上，因为所用的雌激素的效能是大不相同的。只要没有遗传性凝血疾病或近两年没发生过血栓形成，许多原来被认为有危险的妇女在仔细检查估量后，都能安全地使用雌激素。

[Modem Medicine，1994年第4期］