人类每时每刻都想去追赶一艘满帆的快船，却不大注意自己乘坐的或许已是一只即将失航之舟。面对全球近几十年来不断上升的事故、灾害与环境公害的风险，21世纪的钟声庄严地告诫我们：人类要在一些至关重要的问题上，在从事一系列重大工程上，足够地关注联合国“国际减灾战略”为我们所描述的防灾减灾的方向，极大限度地减少由于人为原因所导致的失误及灾祸扩大化之趋势。

不能不承认，事故与灾害的发生已成为不以人们的意志为转移的规律，但人类从来就没有放弃过对事故灾害这些不可持续要素的抗争。近日媒体报道，日本科技厅针对近年来日本科技领域发生的几起重大科技事故和失败，成立了一个“活用失败知识研究会”。其主要任务是构筑“失败学”，把科技领域里发生的事故和失败收集起来，编在数据库进行研究，并将其经验教训活用到科研管理领域。这种把“失败”由一种教训上升到“失败学”进行专门系统的研究的创举，确实体现了一种理性和科学的态度。

大量事实证明，承认并探索失误不仅能使后人找到前进的新阶梯，还将最大限度地减少一些可避免的错误，不仅对工程、对项目，而且对综合计划及决策也将产生巨大作用及效益。何为失误？何为失误分析方法学？它们都有严格的界定。失误（Miss）作为世间万物运动过程中含人为因素的不协调、紊乱、无序、危机等“故障、风险、灾害”的复杂系统问题，是无法用传统的工程事故分析方法来对待了，因为其中包含着极为明显的社会人文、管理决策等综合要素及机制。因此，失误分析方法学（Miss Analysis Mehhodology）就成为十分必要的了。

从“钢铁巨人”步履蹒跚谈起

美国钢铁公司是西方世界最大的黑色冶金托拉斯，成立于1901年，它由卡内基钢铁公司和联邦钢铁公司合并而成，号称美国历史上第一个拥有资产超过10亿美元的大工业垄断企业。长期以来，它依靠雄厚的经济实力，垄断了美国钢铁市场和原料来源，年钢铁产量占美国总产量的60%以上。有人曾形象地比喻道：美钢公司一声喷嚏，全世界钢铁业就流感。到1947年，美钢公司在美国已是仅次于通用汽车公司的第二家大企业。

但好景不长，20世纪50年代以后，美钢公司开始走下坡路了。1961年，美钢公司在美国工业公司中的地位下降到第5位，1980年下降为第19位。

美钢公司富有悲剧色彩的衰败，有其客观上的原因，也有其主观上的原因。客观上，进入80年代以来，由于科学技术的进步，钢铁等建材已大量被新颖的塑料制品所取代，建筑用钢的需求量已迅速下降，汽车工业以塑代钢也成为大趋势，钢铁的自然地位及作用正在不断削弱。在主观上，美钢公司一向以老大自居，对日本等后起之秀缺乏充分认识。事实上，日本钢铁工业迅速崛起，到1980年，日本已拥有年产粗钢600万吨以上的大型钢铁企业12家，而美国仅有4家；美国连续铸钢的产量只占钢铁总产量的五分之一，而日本却占五分之三。1981年与1972年相比，美国钢铁工业成本的增长速度与日本基本一致，但劳动生产率美国只增长4.3%，而日本却增长了88.6%。种种不利的因素大大削弱了美国钢铁产品在国际市场上的竞争能力。到1986年，美钢公司宣布将该公司的英文缩写名称“USS”中代表“钢铁”的字母“S”去掉，换上该公司的股票代号“X”，这标志着美国历史上最大的钢铁托拉斯公司的“钢铁”意义已不复存在了。

美钢公司的兴衰深刻地证明：任何墨守成规，缺乏远见，放弃自身优势及长处的企业，必然会走向没落；今天的繁荣无法确保明天的成功，正视并突破危机，才可开拓成功之路。

失败是成功之母

古往今来，人们习惯于以成败论英雄，但往往忘却在征途中不断进取的失败者。科学技术史如此，企业发展奋斗史也是如此。事实上不仅显赫一时的美钢企业家会陷入困境，进退维谷，就是杰出的科学家如伽利略、牛顿、爱因斯坦等思想巨匠也都经历过真理与谬论的漫长煎熬。如何正视错误，如何从反面去积极地思考问题，并寻找出其中的某些规律，正是失误分析方法所要研究的。

失误分析方法强调逆向思维，即从结果出发，反向探求原因，这是一种特殊的思维方法。这种思维方法常常会得到出人意料的结果。例如，1934年匈牙利人比罗发明了兼有钢笔和铅笔功能的圆珠笔，圆珠笔很快便风靡世界。但是，这种圆珠笔只能写2万字左右，一旦超过此限度，笔头里的滚珠就会因磨损而崩出，油墨因此污染书本、纸张及衣服。为了解决这个问题，人们将注意力集中在笔头的革新上。十几年过去了，圆珠笔笔头的性能并没有得到根本的改善。到了1950年，日本中田藤三郎采用逆向思维方法，将注意力集中在深入研究圆珠笔芯充油量的最佳值上，而不是圆珠笔的滚珠上，最后，他把圆珠笔芯的充油量控制在能书写15万字左右，从而巧妙且简单地解决了这一难题。

更令人钦佩的是在美国纽约有一个“失败产品博物馆”。该馆展出了美国大量不受消费者欢迎的产品，目前达8万多件，其中不同品牌的冷饮酒类产品就达300多种。藏品很有说服力，仔细观看，反复比较，耐人寻味。可当初它们又是怎么出笼的呢？博物馆提供了这样一个数字：美国每年推向市场的新产品达5400多种，真正受到消费者青睐的只有20%。为什么这些不幸的展览品会成为“失败产品”呢？原因是多种多样的。有的因上市时间太迟；有的因上市产品与市场需要脱节；有的是品牌名不顺口或不悦耳；有的是商标不引人注目；有的却是推销不力；更多的产品属于质量低劣，价格昂贵。

“失败产品”是企业“走麦城”的产物，是不太光彩的记录，甚或可以说是生产和经营中的“反面教员”，人们可以从中受到诸多启示。只有在失败中善于总结教训，找准“症结”，对“症”下药，精心改进，才有可能从失败到成功；广大消费者也可以从这些“失败”的产品中吸取教训，悟出道理。这或许是“失败产品博物馆”带给人们重要的启示。

应用更为广泛的失败学方法

事实上，失误事件研究可追溯到很久以前——可靠性工程的发展历程。早在1918年，美国Brooks空军基地就建有专门研究人为因素缺陷的试验场，第二次世界大战战败国德国的“可靠性之父”拉瑟博士为工程故障分析方法成为失误分析奠定了早期基础。可以认为，40年代是可靠性工程的摇篮期，它以专门研究飞机用电子装置为标志；50年代为奠基期，因为朝鲜战争的喷气式战斗机失事很多，美国国防部组建的电子设备可靠性咨询小组建立了定量的可靠性探制模型；60年代～70年代为普及期，在此期间美国导弹发射以及核电系统安全运营都对可靠性工程提出了新要求。80年代～90年代，可靠性工程又经历了成熟期及应用期，此时日本大大发展了欧美先驱者的研究成果，如今的失败学研究完全建筑在工程故障及可靠性研究的基础之上。

值得重视的是，60年来的可靠性工程的发展已经广义化了，它更集中在人为失误机理及人为灾害的比率上；20世纪80年代美国航空安全报告系统统计，人为失误率高达80%；原西德“汉荷”航空公司的30年统计人为失控事件高达70%；同时各类机电系统的事故中人为因素比例均在90%以上。这就要求我们全面关注人为失误机理，用人为减灾的新思维去制定人的可靠性工程的控制方法。当然，美国耶鲁大学社会学教授查尔斯 · 佩罗对此也指出：不要动辄就将故障归咎于人为失误或人为设计缺陷，他宣称，面对事故及灾害不减的态势，人类要有勇气与许多业已存在的高风险技术长期共存，问题在于要强化酿灾潜势的分析与研究。未来人类要前进就必须冒失败的风险，但重在减少失败。

失败学研究之所以源于工程事故分析又高于它，是因为本质上它是可靠性工程的广义化，从更大范围及定量化视角将社会经济系统问题量化，并上升到哲学观的高度予以分析，是一种较为完善的决策科学化、民主化的方法。为此，笔者认为，失败学是从揭示世间事故、灾害等不协调要素出发，所创立的一种建立在系统观、危机观、决策观基础上的交叉科学。几十年来，国内外出现的诸如“工程事故学”、“亏率学”、“错误系统分析”、“危机理论”、“失范与越轨”等都可视为失败论的雏形。

1992年，笔者编著出版了《失误学与人为灾害研究导论》一书，在阐述事故、灾害综合分析机理时采用“失误元”（Miss Metaresearth），没有用“失败元”这一概念，但其本质含义相同。作为一种成熟的概括，该书提出了如下理论要点：（1）失败学应成为可持续发展的系统评价科学，它不仅可宏观分析与研究，也可用于探索各类风险要索；（2）失败学研究的典型规律性。如从反证法借鉴了科学分析哲理；从悖论借鉴了失误分析的新思维如主动与被动、造福与降祸、劣势与优势、效益与弊端等决策两重性；从非优控制借鉴了“不可行性”论证模式。所谓“非优即包括失误问题和能接受的不理想结果，实践上只有在非优域中寻优才最逼近系统的事实性，因此失误论提供了极好的项目科学决策模式；（3）失败学评估的模型方法。模型本身是对现实事物的简化、模拟和抽象。失败论由于横跨事故、灾害、环保等等方面，其模型必然是超截止数学模式的如行为失误模型、规范失误模型、决策失误模型、风险评价失误模型、失误统计模型等。

为21世纪创造一个安全少灾的社会，是1994年联合国日本横滨会议所提出的口号，旨在提出面对全球的可持续发展的方向，要极大地关注防灾减灾建设，不如此，非但安全少灾目标不能实现，相反会导致建设与发展的失误及损失。如中国西部生态环境及灾变问题就直接涉及项目管理决策、生态建设与功能建设、生态效益与经济效益等一系列矛盾。解决的途径很重要的一点是必须作灾害风险评估，提供项目及计划的防灾减灾意义上的可行性论证及决策。从此种视角出发可归纳失败学研究的几大应用领域：

行使否决权 对一般项目投资和建设的可行性研究主要是对新建、扩建、改建等工程进行综合调查研究，从而论证项目在技术上是否先进、实用、可靠；在经济上是否合理、能否盈利；在未来发展战略上是否满足将来的需要。而失误分析方法却要求在进行项目的可行性研究中，加强对否决机制的研究，即同时论证项目的不可行性，以便从预示系统总危机出发，行使逆裁决权，从根本上减少和避免投资决策失误及评审遗漏。因此，项目不可行性研究利用可靠性技术及风险分析权衡指标，在传统可行性研究的基础上引入新机制，有效地保障了决策的科学性、民主性。

实施灾害的危机管理 令人关切的危机管理主要是指面对灾害条件下的应急对策，以及如何应用失误控制、危机管理思维方法和工程可靠性计算法，来研究城市生命线系统、救灾应急备用网络及能源等问题。例如，正常情况下，能源将造福于人类。但是，“水能载舟，亦能覆舟”，一旦失控，能源便会成为一种破坏力量。苏联的切尔诺贝利核电站发生核泄漏事件后，英国政府放射监督机构认为，至少150年内英国广大山区农田还会受切尔诺贝利事故产生的放射性沉降物的影响。美国国家放射委员会估计，来自切尔诺贝利的放射性铯137的沉降物，在21世纪中仍将大量存在，如不加以控制，对人畜均将继续产生危害。因此，对付管理失控的有效对策还在于将危机管理机制逐步纳入决策系统。

控制人为失误 所谓人为失误，就是人为地使系统发生故障或发生机能不良等事件。人为失误常常比其他因素（如自然灾害等）带来更大的危害。作为有效的预防措施，一方面应建立失误软科学评估系统，以避免权力过于集中。另一方面，在现行的专家决策系统中引入制约机制，协调好个人与集体，各级权力间、权力与职责间、决策与指挥、执行、监督、反馈系统间的制约与干预作用等等。这样将大大有助于减少政策及决策的决断错误和失误。

因为我们对待“失败”尚缺乏科学理性的态度，“报喜不报忧”已成为我们工作中的一大顽症。我们过去太喜欢成功了，不愿作逆向思维，不愿对灾情事故作深透的总结及分析，往往习惯于拿“事故”当“故事”讲，过于注重表彰抢险“英模”，而很少记忆住中国历史上的大灾难。我以为，新世纪多一点“失败学”意识，对防灾减灾及国家的安康发展好处无穷。