江帆
一位儿保医生与脱贫交集：“那张曲线图深深刺激了我”
世界科学：江老师好，几个月前在对您做启明星采访时听您说起您很关注脱贫攻坚战的进展，而且您带领的团队前些年就已经与联合国有关机构和国外同行合作，针对中国深度贫困边远地区的儿童开展相关的队列研究，掌握这些地区0～3岁婴幼儿早期发展的第一手资料。作为一名儿保医生，您怎么会和脱贫这件事产生关联？
江帆：是的。我的背景是专门研究儿童发育行为的儿保医生，我所在的团队是教育部-上海市环境与儿童健康重点实验室社会环境研究小组。2015年前在儿童发育行为方面做了近20年的临床诊疗和科研课题，但这些工作大都是基于上海地区以及全国相关城市地区儿童的研究。之前有关于贫困或者我们讲困境儿童的研究，还是其他国家的研究比较多。2015年，也是一个偶然机会，我与联合国儿基会、中国发展研究基金会儿童发展中心以及陕西师范大学-斯坦福大学的REAP研究团队有了合作，参与了部分国家级贫困县及边远地区儿童早期发展的现状调研及队列研究，开始真切感受到了深度贫困地区儿童和他们家庭现状，作为一名儿科医生触动非常大，觉得我们可以做更多的事帮助到这些儿童和家庭。
2015年9月25日，联合国193个会员国在峰会上正式通过17个可持续发展目标（SDG），即《2030年可持续发展议程》。这份全球纲领性文件中提及未来15年发展的核心目标之一，就是要解决不平等问题以形成稳定、和谐的社会。而要达成这一核心目标，最主要的挑战之一就要确保每个孩子的健康发展。由此想到加大国际合作共同应对这一全球性挑战。我们与斯坦福大学-陕西师范大学的REAP儿童早期发展研究团队合作，研究城市和贫困地区儿童早期发展水平差异。REAP团队在陕西省贫困县建立了婴幼儿队列，对600多名儿童从出生起到3岁间每隔6个月进行追踪。而我们团队同期在全国8个省市地区选择1 000多名0～3岁儿童开展横断面研究，用同样的工具评估不同月龄儿童早期发展水平。
研究的结论让人非常震撼：城市地区6～12月龄孩子的发育迟缓率为9%，贫困地区6～12月龄儿童发育迟缓率为13.4%，也就是说到6个月时城市地区和贫困地区孩子的发展水平差别不大。而到了18～24月龄，城市地区孩子发育迟缓率为7%，贫困地区已经高达42.9%，出现了很大的差异。当我们再看24～36月龄时，城市地区孩子的发育迟缓率为8%，而贫困地区追踪的这批孩子发育迟缓率已经跃升到50%以上。也就是说，在城市地区的儿童0～3岁期间发育迟缓率处于10%以下，在发达地区（如上海我们自己的出生队列）这一指标更低，但贫困地区的儿童虽然出生时与城市地区差别不大，但随着年龄增加，到他们3岁时，发育迟缓率已经是城市地区的5倍以上。这一结果和我们原来从文献上看到的来自欧美国家、拉丁美洲等地方的研究非常类似，也就是儿童早期处于贫困中，其发展风险非常巨大，这种巨大差异在上幼儿园前已经客观存在了，可想而知这会对其后面的读书就业产生多大的影响。
相关报告出来后两根分叉迥异的曲线一直在我的脑海里挥之不去（附曲线图）。
出生时都是正常的孩子，何以仅隔两年就造成如此大的（发育）发展差异？环境和家庭养育因素是其中核心所在。如不干预，这种差异还会延续从而影响孩子此后一生的发展。作为一个儿科医生，我也终于明白国家大力推动脱贫攻坚战的意义，解决的不仅仅是这代人的问题，我们更要解决下一代的发展。如果我们在脱贫攻坚战中，忽略这些孩子的发展，那直接影响这些孩子成年后的发展，劳动力水平难以提升，并导致贫困代际传递。你刚才问作为儿科医生的我为什么会关注脱贫攻坚战，直接原因就是这个队列调查结果，尤其是那张曲线图深深地刺激了我。所以不久前召开的2020中央农村工作会议上，习总书记提出脱贫攻坚取得胜利后，要全面推进乡村振兴，坚决守住脱贫攻坚成果时，我是非常关注且备感振奋的，因为只有广大贫困地区脱贫后加大卫生教育文化方面的投入才能从根本上缓解和消除儿童早期发展方面的差异。而作为一名儿科医生，我不应该是脱贫攻坚战的见证者，更应该是一名积极参与者。
0～3岁孩子的养育环境对其一生发展殊为关键，母亲是第一责任人
世界科学：看到这样的调查数据和曲线图确实令人震惊。需要讨论和进一步说明的是这种差异产生的真正原因和得出这一结论采用的方法。
江帆：我们的研究来自严格的流行病学研究，我们儿科医生与公卫，甚至经济学家合作，开展了基于社会家庭环境对儿童早期发展影响的系列研究。无独有偶，在前面所说的陕西贫困县队列研究和全国八省市的横断面研究中，我们都发现在0～3岁儿童中，母亲的受教育程度与儿童认知发育和运动发育水平呈现显著的相关关系，提示母亲教育程度是儿童早期发展的主要风险因素。最近，我们和北京大学教育研究团队合作在全国四省16万3～6岁儿童中开展了儿童早期发展水平的调查，并且从性别、家庭收入、母亲受教育程度、城乡户口、留守儿童和流动儿童的角度开展了儿童早期发展水平的不平等研究，在控制了其他因素后，我们发现对于儿童早期发展水平差异持续显著且贡献最大的因素仍然是家庭收入和母亲受教育程度。综合分析显示，影响24～30月龄幼儿认知发育和运动发育的主要高危因素是母亲受教育程度≤9年（即初中文化程度及以下），也就是说母亲的受教育程度在很大程度上决定了3岁前的孩子的发展潜能或风险。或者说深度贫困、边远地区的家长大多缺乏儿童早期养育和看护照顾的技能，这也是这部分儿童认知能力未能得到充分发展的原因。
对于儿童早期发展水平差异持续显著且贡献最大的因素仍 然是家庭收入和母亲受教育程度
世界科学：您刚才提到这些队列研究得出的结论之一是：深度贫困地区婴幼儿发展，尤其是认知发育情况不容乐观，来自母亲低学历家庭的儿童早期发展状况尤需重视。为了引起重视，再请您就贫困地区母亲低学历家庭对儿童早期发展之间的关联性做一些阐述。
江帆：这里有个前提是我们这次做队列研究的对象是在经济社会发展严重滞后、GDP指数最靠后的深度贫困地区，这样的环境使得0～3岁的孩子基本上只能从与自己最亲密接触的母亲那里得到发展自己早期认知的信息。再加上0～3岁儿童的认知、性格、社会心理和身体潜能这些最基础的底子也是在这个时段逐步萌发的。目前神经科学和脑科学研究已经为我们认识和理解脑的发育过程提供了有力的支撑，例如有研究指出：人类各项技能的掌握和熟练很大程度受神经回路发育的影响，而基因和早期生活环境、经历的动态交互作用决定了神经回路的发育；认知能力、社会情绪、语言能力发展相互依赖，且都受到早期经历影响，而儿童期各能区的发育水平对其终身发展水平具有重要影响。也就是说科学研究的最新证据强烈支持了儿童早期经历对于其长期健康状况和发育结局有着至关重要的影响（Mary Eming Young：投资儿童早期发展以及儿科医护工作者的作用；《中华儿科杂志》2018年2月第56卷第2期）。通常陪同儿童早期经历最多的是母亲，母亲是这个年龄段孩子最主要的影响者。母亲的一举一动，一个微笑，一个拥抱，一首儿歌，一段故事，都会影响孩子。一般而言，遗传对儿童早期发展的作用是毋庸置疑的，而现有的研究发现环境对儿童发展的影响越来越凸显，更重要的是很多环境家庭因素是完全可以干预改变的。一个处于贫困地区初中毕业的母亲，一方面家庭经济压力巨大，更重要的是她缺乏获取科学育儿知识的途径，我们在贫困农村看到很多家里没有任何玩具，不知道如何和孩子玩耍，不知道需要和孩子一起亲子阅读。即使当生活稍有改善了，给孩子买个ipad或者给个手机玩成了很多家长教育孩子的做法。这些与城市地区或者高收入群体高度关注儿童早期环境，注重亲子交流与玩耍等等形成鲜明对比。所以贫困地区家长，一方面是经济因素，但是更重要的还是极度缺乏科学的育儿知识。随着孩子年龄的增大，这种差距会增大。这正是城市地区和深度贫困地区0～3岁孩子在早期发展水平上差别迥异背后的重要因素。
回应性照护做得好可以事半功倍
世界科学：问题找到了，接下来就要提到干预的问题，通过干预来尽可能减少或弥合不同地区间儿童早期发展风险指数上的差异。刚才也听您多次提到儿童早期发展这个术语，想请您结合如何干预谈一谈儿童早期发展方面的知识和目前的发展情况。
江帆教授与国际同行调研贫困地区儿保工作
江帆：儿童早期发展是人一生中发展最快的阶段。成人智力水平一半以上的潜力是在4岁以前发展起来的。从经济学评估角度看，在儿童早期发展（early child development，ECD）上的投入是生命全周期中人力资本投入产出比最高的，可以达到1:4到1:9的投资回报率。因此，儿童早期发展不仅决定了个体自身的发展潜力，更关乎国家层面人力资本的竞争力。大家基本认同的观点是，在儿童早期发展的投入能够产生显著的长期效益，并有助于缩短高收入和低收入家庭之间的差距。具体到儿童早期发展工作（以下简称“儿早工作”）是指在儿童0～8岁期间，通过推进针对儿童、父母及照养者实施的一系列综合性政策和项目，确保儿童的认知、情感、社会心理和身体潜能得到充分发展，以此保障儿童发展的权利。儿童早期发展工作涉及多领域、多学科、多阶段，是一项横跨多部门，需要多学科合作综合干预的工作任务。儿早工作主要涉及五大领域：健康、营养、安全与保障、回应性照顾以及早期学习。
这五大领域很多大家相对比较熟悉，这里我想重点介绍一下回应性照护及其重要性。作为儿早发展重要组成部分的回应性照护通常是指养护人在陪伴儿童时应该积极主动、全心全意地回应儿童的心理和生理需求；敏锐、细心、耐心地时刻理解并回应儿童的哭闹、语言、表情和动作；做到密切观察孩子的动作、声音等线索，通过肌肤接触、眼神、微笑、语言等形式对孩子的需求做出及时且恰当的回应。比如，在喂养儿童时要主动采取回应性喂养的方式，喂养过程中注重与儿童互动，关注儿童进食过程中反馈的信息，并能够正确解读、理解和及时反馈。譬如这个年龄段的孩子经常会啼哭，实际上婴幼儿的啼哭是有丰富内涵的，他（她）通过哭来提醒父母关心他的诉求，有些是因为饿，也有可能是希望怀抱，也可能是尿片湿了，或者不适等等。如果父母不注意观察，而是孩子一哭就喂奶，这显然不是真正的回应性照护，因为不是根据婴幼儿的生理或心理需求给予恰当合适的反馈。回应性照护要求照护者与婴儿待在一起时，和儿童之间的互动应当具有回应性、情感支持性、发展适宜性和刺激性，需要愉快地与儿童互动着，互相看着、微笑、说话、摸摸、拍拍、逗逗。双方开心地笑着交流，有利于营造愉悦轻松的气氛。在这样安全稳定愉快的环境中，照护者对儿童的健康和营养需求敏感，有利于促进儿童早期学习和发展。儿童是儿童早期发展的核心，但是我们不能忽略照养人，尤其是对母亲的支持。试想一个产后抑郁的妈妈，如果我们不帮助她，她是不可能给孩子提供回应性照护的。
儿童早期发展不仅仅是事关家庭，更是事关国家发展。说到下一步干预策略，我们不仅需要依据科学证据制定适合中国家庭的干预策略，更需要在人群层面建议有效的监测网络。一个可以参照的范例是我们的孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率的防控体系，中国的这项工作在2015年得到世界卫生组织高度认可，被评为全球十大妇幼健康高绩效国家。其中很重要的一个原因就是数据监测做得好，能够充分为政府决策提供可靠依据，能够及时反映各项干预措施的有效性，从而不断提升完善，最终取得非常好的成绩。目前联合国妇幼工作已经提出面向2030，从生存到发展的策略。我们要充分总结原来“生存”领域好的经验，做好“发展”工作的布局规划，但是目前在儿童早期发展方面的工作仍然处于起步阶段。任何人群层面的干预，监测是起点，没有好的监测，是很难真正推动公共卫生领域措施的落地推进。上海从2015年起建立了非常好的儿童早期发展水平的网络，在随机整群抽样框架下，每年监测上海2万个孩子的发展水平，已经开展了5年，代表了上海人群的整体水平，这个监测体系已经逐渐显现其重要意义，为政府在“幼有所育”领域的决策提供给依据。但这是远远不够的，未来我们需要在现有的3～6岁监测的基础上，对更小年龄0～3岁儿童监测，所以我们已经在和世界卫生组织合作推进0～3岁儿童发展工具的合作研发。同时，我们也希望能够在全国层面建立科学、有效、可靠的监测体系，为真正推动儿童早期发展奠定基础。
2020年1月17日，江帆教授作为中方主席参加在中国博鳌召开的中美儿童健康论坛
监测的目的是能够看到提升与改善，所以最终我们还是需要能够研发出适合不同群体的干预策略，包括：充足的营养，良好的健康，回应性照护，提供安全环境以及早期学习的机会等等。总而言之，儿童早期发展是一个系统工程，需要从国家层面的顶层设计到基层实践的应用；儿童早期发展更是一个多学科交叉领域，需要医疗、教育、心理、社会学等等多专业团队合作。
抓住儿童早期发展这一关键期，给予贫困地区孩子以良好教育，有助于从根子上脱贫
世界科学：几个月前对您做启明星采访时，您谈到如能在全国更大范围内，尤其是在深度贫困地区、边远地区开展0～3岁儿童的早期发展风险队列研究，然后针对性地实施各种治本之策，这样才能从根子上告别贫困。我记得您说这句话时眼睛是放光的，这给我留下深刻印象。现在中央农村工作会议提出要用5年时间巩固脱贫成果，有关部门如能采纳你们的研究成果，更注重0～3岁儿童早期发展问题并采取相应的举措，那中国就会成为令世人尊敬的脱贫发展的高绩效国家。
江帆：是的。这个目标一直在鼓励着我们从事儿童早期发展的工作者。现阶段，面向2030联合国可持续发展目标的重要议题之一是消除贫困。中国在党中央强有力的领导下提前10年完成这一目标任务，但接下来巩固脱贫成果的任务依然繁重。抓住儿童早期发展这一关键期，给予贫困地区的孩子以良好早期发展机遇，将有助于从根子上脱贫。正如习近平总书记指出的，让贫困地区的孩子们接受良好教育，是扶贫开发的重要任务，也是阻断贫困代际传递的重要途径。更加重要的是，我们已经迎来了第四次工业革命，人工智能和5G时代的到来，对未来劳动力素质的要求会越来越高，这些都凸显了儿童早期发展的意义和重要性。
中国在妇幼领域取得的成绩充分反映了我国的制度优势。当我们面对百年未有之大变局，站在两个百年交汇点时，我们更加充满信心，将我们在妇幼生存领域的成功经验应用到更具挑战的儿童早期发展领域。儿童占总人口的20%，但是他们是100%的未来。作为儿科医生，我的梦想是希望和关心关注儿童早期发展领域的同道一起努力，不让一个孩子拉下，无论他/她出生何地，无论家庭富裕贫穷，都能够有充分生长机遇和充足的发展潜力。他们是家庭的未来，更是祖国的希望！
本文由《世界科学》特约编辑江世亮采写于2021年1月5日