［提要］过去20年的科学进展已经证明：药瘾是药物长期作用于脑部引起的慢性、复发性疾病。如同许多脑病，作为疾病本身之重要组成，药瘾蕴含行为与社会方面的后患。所以，最有效的治疗思路总是由生物的、行为的与社会的措施组成。认识到药瘾是以强迫性觅药并滥用为特征的慢性、复发性脑病，能影响社会对它的全面卫生与社会政策策略，减少因药物滥用与药瘾所付出的健康与社会方面的代价。

神经科学与行为科学在近20年间的巨大进展，已使我们对药物滥用与药瘾的认识，发生根本性的改变。科学家们已鉴定出，将已知造成滥用的药物的作用分类的一些神经环路，他们已详细描述了这些滥用药物几乎都能影响的一些共同神经径路。如同对绝大多数滥用药物受体的自然配体，研究人员对实际上每种可滥用药物的主要受体，也已鉴定出并克隆成功。而且，他们已详尽描述了受体被药物激活后细胞内的许多生化指令链。研究开始揭示有药瘾者与无药瘾者脑部的主要区别，以及药瘾（不论是何种药物）的一些共同要素。

这些都是令人欣慰的。但遗憾的是，这些科学进展，对公众认识、医疗实践或社会政策上的应用，时滞巨大。公众对药物滥用与药瘾的认识，远远落后于科学进展。例如，很多人，也许是大多数人，把药物滥用与药瘾当作只需社会特别是治安执法系统去解决的社会问题。另一方面，科学已告诉我们，药物滥用与药瘾，作为健康问题，决不亚于社会问题。这种落后的结果，极大地延滞了对药物滥用问题的控制。

这种落后与脱节，部分是由于从科学知识向医疗实践与政策制订转化所需的正常时滞。但是，还有药物滥用领域独特的其它因素，使问题复杂化。主要障碍之一，是附着于药物滥用者或有药瘾者的恶名。对有药瘾者最有利的公众看法，是把他们说成为社会状况的牺牲品。但是，更普遍的看法，是把他们看成为不愿过检点的、节欲的道德生活的意志薄弱者或者坏人。可实际上，药瘾是以强迫性觅药与滥用为特征的慢性、复发性疾病。“坏人”与“慢性病患者”，意义上的差别是多么巨大！仅举一例，许多人认为，对有药瘾者甚至是不值得治疗的。这个污名及其背后的道德谴责，极大地影响着对药物滥用与滥用者的所有决策。

另一障碍是，从事防止药物滥用与治疗药瘾工作的一些人所持有的根深蒂固的思维定势，虽然其来源与形式出自不同的公众，但都是有问题的。例如，他们中的一些人，过去本是药物滥用者，是某特殊疗法所治好，就热忱地捍卫这单个疗法，纵令面对相反的科学证据。事实上，已有许多治疗药物滥用的疗法，经临床试验证明有效。

虽然有这些困难，我认为，如果我们要在控制药物滥用与药瘾上取得实际进展，我们能够，也必须解决知识上的脱节问题。用科学代替旧观念，是时候了！

公共卫生问题

在最一般水平上，研究已经证明：药物滥用是双面刃的健康问题和社会问题。它损害个体的健康，也损害公众的健康。它对精神和躯体都有众所周知的和严重的负面效应。药物滥用和药瘾在公共卫生上的巨大意义在于：药物滥用直接或间接地导致暴行，是许多严重传染病——特别是AlDs、肝炎、结核——的主要传播媒介。由于药瘾是如此复杂而有蔓延性的健康问题，在我们的全面策略中，必须包含公认的公共卫生措施，包括广泛的教育与预防措施、治疗与研究。

科学正为这些公共卫生措施奠定基础。例如，两项多点研究已证实，对那些把自己冒着被HIV感染之危险，还是继续滥用药物、不愿进入治疗的有药瘾者，施以严谨规定的矫枉过正策略，能有效地纠正其行为。这方法与普遍持有的观点相悖：有药瘾者因滥用药物是法无法纠正自己的行为的。这方法还为改善策略以减轻注射滥用药物对有药瘾者与社会之负面健康效应，提供一个起点。

在药瘾里什么是重要的

科学研究与临床经验已经告诉我们许多关于在药瘾中什么是实际重要的，在临床上和政策上，什么地方是需要我们集中注意力的。但是，使处理这一难题的努力被误导的错误聚焦是太多了！

关于对精神有作用的药物的任何讨论，不可避免地要转到某特定药物是否有躯体或精神上成瘾的问题。这问题的本质在于，当个体停用一种药物，躯体是否发生显著的戒断症状，即本领域专业人员所谓的躯体依赖性。接下来的推测是，躯体戒断症状愈显著，该药愈危险。

这想法实际上是过时了。从临床及政策两方面来看，不论发生什么躯体戒断症状，都不甚要紧。首先，即使被渲染了的海洛因药瘾的戒断症状，现在恰当地给药治疗也是容易控制的。第二，也是更重要的，许多最成瘾而危险的药物，在戒断后并不产生严重的躯体症状。高纯度的可卡因与去氧麻黄碱就是明显的例子。两者都是高度成瘾的，但停止滥用后，极少产生躯体戒断症状，肯定没有像戒断酒精或海洛因那样的躯体症状。

最关重要的是，一个药物是否引起我们现在认识到的药瘾的本质：强迫性觅药与滥用，即使面临着健康上与社会上的负面效应。这些乃是最终对患者最关重要的特征，理应是治疗努力的方向。这些行为，也是导致群众性健康问题与社会问题的要素。

药瘾是一种脑病

虽然已研究过的每种药物有一些特异的作用机制，实际上，所有的滥用药物，对脑部深处一单个神经通路，直接或间接地有共同效应。这条通路，由腹侧脑盖至伏核，并向边缘系统及眶额皮质脑区投射。这个系统的活化，似是药物滥用者坚持滥用的共同要素。它不是任一药物独特的作用，所有成瘾的物质都影响这个神经通路。

不仅急性滥用药物决定性地改变脑功能，长期药物滥用也导致弥漫性脑功能改变，即使滥用戒断后，改变仍长期延续下去。已经鉴定出，许多药物长期滥用后，脑部各种水平上（分子的、细胞的、结构的、功能的）的重要效应。已成瘾的脑，显著不同于未成瘾的脑，表现在下述改变上：脑部的代谢活动、受体有效性、基因表达以及对环境信号的反应性。这些脑部变化中，有些，对某些特定药物是特异性的；有些，对许多不同药物是共同的。成瘾药物的共同脑效应，提示所有药瘾的共同的脑机制。

药瘾之所以从根本上说是脑病，因为它与脑部的结构和功能之变化紧密联系。打个譬喻，就像脑部有个开关。开始，滥用药物是随意的行为；作为长期滥用药物的结果，这个开关开通了，药物滥用者进入成瘾状态，其特征就是：强迫性觅药与滥用。

理解药瘾的核心是脑功能根本性改变的结果，意味着 :治疗的主要目标必须是，或者逆转或者补偿那些脑改变。经过给药治疗或者行为治疗，这些目标能够达到（在一些其它心理生物疾病，行为治疗已能成功地纠正脑功能）。为建立更有效的疗法，特别是防药瘾给药方法，关键在于阐明上述譬喻的开关的生物学。

但不仅是一种脑病

当然，药瘾不是那么简单。药瘾不仅是一种脑病。其形成，其表达，社会联系有决定性的意义。越战归国退伍军人中数千名有海洛因药瘾者说明了这点。与美国街道上的有药瘾者形成鲜明反差，归国退伍军人中的有药瘾者相对易于治疗。这种成功，可能由于，他们成为有药瘾者时的环境，几乎完全不同于他们归国后的环境。回到美国的家里，他们几乎接触不到他们起先与在越南滥用药物相联系的环境条件信号。甚至在成功的治疗之后，接触条件信号，能成为引起持久的或复发的药物渴求与药物滥用的主要因素。

上述事实的意义是显然的。如果我们懂得，药瘾是由决定性的生物、行为、社会联系诸要素组成的标准的心理生物疾病，我们的治疗策略必须针对生物、行为与社会联系诸要素。不仅对脑病必须治疗，对行为、社会信号，也必须处理，正像对待包括卒中、精神分裂症、阿尔茨海默氏病在内的许多其它脑病那样。

一种慢性、复发性疾病

药瘾极少是一种急性疾病。对极大多数患者，它是一种慢性、复发性疾病。完成疗程后终身戒断，是相对罕见的结局，复发倒是较为正常。所以，对待药瘾，必须较像对其它慢性疾病，例如糖尿病与慢性高血压，而不应像对急性疾病，例如细菌性感染或骨折。这对我们如何评价治疗的效果与治疗的结局有巨大意义。把药瘾视为一种慢性、复发性疾病，意味着：一个好的治疗结局，以及最合理的预期，是药物滥用的明显减少，与戒除时间的延长，只有偶然的复发。治疗成功的合理标准，像其它慢性疾病那样，是疾病的控制，而非治愈。

结 论

对许多普通公众，对许多政策制订者，还有，对许多卫生专业人员来说，药瘾作为一种慢性、复发性脑病，是一全新的概念。许多意义已讨论如上，还有其它意义。

从政策的高度看，理解药物滥用与药瘾对个体健康与公众健康的危害，影响我们全面公共卫生策略的许多方面。对药物滥用与药瘾之性质的准确理解，还会影响我们对罪犯的执法策略。例如，如果我们知道，罪犯是有药瘾者，那么，只是简单地监禁他们，就不再是合理的。如果他们有脑病，只监禁，不治疗，是不会有效的。如果不治疗他们，他们在犯罪和药物滥用两方面，都会有惊人地高的累犯率。但是，如果罪犯中有药瘾者在狱中给治疗了，上述两种累犯率能有戏剧性的下降。所以，在狱中不治疗有药瘾者，我们将达不到我们期望的目标。

从更一般的高度看，懂得药瘾是脑病，还影响到社会如何接近和处理有药瘾者。我们须面对现实。纵然药瘾起始于随意的行为（药物滥用），有药瘾者的脑与无药瘾者的脑是不同的。对待有药瘾者，必须如实地承认他的脑处于不正常状态。我们已经懂得如何对待处于不同脑状态下的精神分裂症与阿尔茨海默氏病的患者。回想本世纪初，我们曾把精神分裂症患者投人监狱似的疯人院，但今天，我们知道他们需要医学治疗。我们现在须把有药瘾者看作精神（读作：脑）已被药物从根本上改变了的人。对有病的脑功能及其伴随的行为与社会联系的异常，是需要治疗的。

懂得药瘾是脑病，部分地解释了历史上对药物滥用与药瘾的政策策略集中于社会或执法方面为什么是不成功的。因为，至少问题的一半被疏忽了。如果问题的核心在脑，注意到它，才是解决问题的关键。

[Science，1997年10月3日]