专治前列腺癌的达芬奇手术机器人到底值不值？

发布时间：20年06月26日

编译莫庄非

达芬奇机器人系统几乎已经攻占了前列腺切除手术的山头，但其高昂的成本以及长期来看似乎与常规手术无二的效果让人们质疑其真实价值是否被夸大了。

达芬奇外科手术机器人因易于使用，且能帮助患者更快恢复，备受外科医生和病人的喜爱。相比传统手术，它的侵入性更小，在进行腹腔镜检查时也更为灵活。不过高达200万美元以及并不能给癌症患者带来什么实质帮助的事实让此机器人处于争议之中，要知道它正在排挤其他没它那么高端但更经济实惠的治疗方法。

全球共有5 500多台达芬奇机器人，由总部位于加州的医疗机器人行业巨头Intuitive公司制造，被用于一系列外科手术，但其看家绝活在于泌尿外科领域。机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）——借助机器人技术切除前列腺及周围组织以治疗局部癌症——是达芬奇机器人独霸的天下。在美国、欧洲、澳大利亚、中国和日本，这项技术的普及相当快。2003年的美国只有不到1％的外科医生优先选择RARP，但到了2014年，全美根治性前列腺切除术中使用RARP的比例高达90％。

前列腺癌是仅次于肺癌的第二大常见癌症。男性的前列腺核桃大小，分泌前列腺液。因为它靠近血管、肌肉和脆弱的神经束网，控制着勃起功能和膀胱，因此对外科手术切除（如果疾病尚未扩散，医生通常建议采用这种方法）的精度要求极高。如果进行开放性手术，主刀医生在展开前列腺处的操作前需切开一段比较大的创口，而机器人辅助手术则只需一个极小的腹部切口。

达芬奇由三个主要部分组成一个主从系统。其中的“从”呈塔状，连接着四条机器臂，其中三条配备有镊子、钩子和针头起子这类工具，另一条则持有可放大15倍的摄像机。而那个“主”，即控制台，是外科医生坐的位置，距病人几米远。医生可以在通过3D立体显示器（系统内部有图像处理设备）观看的同时远程操作机器人手臂。

外科医生更喜欢使用达芬奇机器人，因为它能帮助控制者更好地观察手术区域，更灵活地进行操作，而且可以更为舒适地坐着完成手术全过程（时长为2～4小时）。来自牛津大学的泌尿外科教授弗雷迪 • 哈姆迪（Freddie Hamdy）说道：“我们能以过去无法想象的方式看到前列腺的解剖结构。”

术后的长期效果

然而，这些改善是否可以为患者带来更好的长期预后尚不清楚。悉尼大学机器人外科副教授鲁班 • 塔尼加萨拉姆（Ruban Thanigasalam）是澳大利亚学术外科研究所前列腺癌研究的临床负责人，正在比较研究开放式外科手术和机器人外科手术。他们得到的初步结果支持了多年来被外科医生广泛接受的结果：接受机器人外科手术的患者失血量更少，疼痛减轻，恢复时间也缩短了，但从长期来看，效果与常规手术患者相同。

塔尼加萨拉姆说道：“有趣的是，我们发现机器人组患者的排尿调节能力恢复较快，但在12个月后，两组人在排尿调节和性功能方面没有显著差异。就癌症治疗本身来说，结果是相同的。”

机器人手术的结果仍然取决于外科医生的技艺

塔尼加萨拉姆强调道，机器人手术的结果仍然取决于外科医生的技艺。戴维斯表示赞同：“始终是医生的手在操控机器，而不是技术本身在执行任务。”

可达性差距

根据澳大利亚皇家外科医学院和著名健康保险公司Medibank于2017年共同发布的一份报告，澳洲全国范围内前列腺癌手术的费用从14 553澳元至55 928澳元（约合人民币66 195元至254 741元）不等。报告指出，使用机器人技术“会大大增加成本”。

尽管存在对“物有所值”的疑问，但手术机器人行业正在蓬勃发展。2018年，全球手术机器人的市场规模约为68亿美元，预计到2025年可达170亿美元。FDA曾于2019年提醒患者和医疗保健公司要对这一新型产业持谨慎态度，尤其是在将其应用于乳腺癌和宫颈癌治疗的时候。哈姆迪说道：“问题就在于这些设备一旦占据了主流，再把它们赶走可就很难办到了。”

沙利文表示，在负担得起和负担不起达芬奇的医院之间，“巨大的不平等”正在出现。他说道：“在许多国家和地区，医疗行业都呈现各家竞争、百花齐放的局面，但现在，像达芬奇系统这样优质稀缺资源的不平衡分布，很可能造成少数拥有者垄断行业的后果。”

沙利文曾与同事们参与一项研究并发现，有手术机器人的医院对没有此黑科技的劣势方的竞争压制导致了英国国家医疗保健服务中25％的前列腺癌根治术机构关闭。