透析和肾脏移植是治疗肾功能不全的两种方法，本文论述了这两种治疗方法的优劣之处，从生命伦理学方面比较了两者的治疗方法，并指出占优势的肾脏移植方面存在的问题。

肾脏移植在日本已经有25年的历史，并且是一项日常的医疗工作。1978年环孢霉素A的研制成功，在肾脏移植中发挥了卓有成效的免疫抑制作用，大幅度地提高了治疗效果。于是，欧美等国的肾脏移植病例急剧增加，脏器提供机构也积极配合，供给移植所需的脏器。

日本透析病人总数，每年以8000人左右的速度持续增长。1987年底，尽管患者已达80553人，但是每年施行肾脏移植术的患者只不过是500 ~ 600人左右。

本文介绍了晚期肾功能不全患者采取的肾脏移植和透析治疗两种治疗方法的现状，同时，用生命伦理学的观点来论述上述问题。

日本治疗晚期肾功能不全的现状

1. 肾脏移植的现状

日本脏器移植学会调查了每年肾脏移植的状况，结果表明，1987年日本进行肾脏移植的医疗机构有122个，同年移植肾脏572个，若包括1987年以前的病例，移植总数为5328个。提供肾脏者的情况如下：从有血缘关系的正常人提供的肾脏数（活体肾）总计为75.7%，1987年为79.4%，尸体提供的肾脏（尸体肾及捐献背）分别为24.3%和20.6%，其中，活体肾提供者中父母双亲最多，分别为57.0%和59.4%，还有极少数是无血缘关系的正常人体的肾脏。生存期最长的已达21年之久，目前，该记录正在继续更新。

2. 透析治疗的现状

据日本透析治疗学会调查：现在，全国进行血液透析的医疗机构有1845个。患者总数达80553人，其中96.9%的患者接受血液透析治疗，3.1%的患者接受腹膜透析治疗。透析治疗10年以上的患者有12094人，最长的病例已达21年4个月。

肾脏移植和透析的比较

1. 生存率

肾脏移植的成效用生存率和存活率表示。生存率是表示患者接受手术后生存的机率，它们包括两个方面，即依靠肾脏移植来维持生命和移植的肾脏失去功能，但是用透析等其它手段治疗仍能维持生命。生存率按字面含义是依靠移植肾脏功能来维持生命的机率，生存率是表示肾脏移植的成功率。

日本使用环胞霉素A的活体肾移植的5年存活率为76.9%，尸体肾移植的5年存活率为63.1%，两者之间P＜0.001，有明显差异，但是这一数据中没有采用年龄层次的区别，为此，把1981 ~ 1987年期间，不同年龄层次的与免疫抑制剂种类无关的2091例活体肾移植生存率统计如下：0 ~ 4岁：100%；5 ~ 9岁：91.5%；10 ~ 19岁：96.6%；20 ~ 29岁：93.9%；30 ~ 39岁：92.7%。尸体肾移植的生存率，剔除了数据积累不多的9岁以下的患者，10 ~ 19岁：87.6%；20 ~ 29岁：84.7%；30 ~ 39岁：84.7%。另外透析治疗的生存率：0 ~ 15岁：84.3%；16 ~ 30岁：90.8%；31 ~ 45岁：85.3%。虽然这样的年龄划分是不适当的，但是两者之间没有很大的差异，从肾脏移植和透析治疗是生命预后来看，两者几乎相同。

2. 并发症和死因

肾脏移植的并发症很多，大致可分为免疫抑制剂直接引起的副作用、排异反应、与排异有关的病症以及因抑制机体免疫功能而引起的继发性感染性疾病等狭义的并发症，此外，还必须考虑到难以证明的有明显因果关系的偶发性疾病。在这些并发症中能够构成患者死因的严重并发症有肺炎、败血症等感染性疾病29.4%，肝功能损害8.1%，消化道出血5.6%。此外，无法证明有明显因果关系的疾病，如脑血管功能障碍10.7%，心功能不全15.1%等等。

虽然，还可以列举构不成死因，但是能影响参加社交活动的并发症，例如由类固醇引起的白内障25/369（6.8%），以及股骨头无菌性坏死7/369（1.9%）等等。

透析患者发生并发症的原因，是直接与肾功能不全、与透析以及与无法证明的因果关系有关。实际上在透析患者的死因中，心功能不全占33.7%，脑血管功能障碍占12.3%，感染性疾病占11.5%，在这些并发症中，与透析有直接因果关系的并发症都混合在一起，无法给予明确的区分。

除此之外，虽然与生命无直接关系，但是在恢复社交活动方面还存在问题。例如伴随钙代谢异常的继发性甲状旁腺机能亢进症，铅骨症，透析性淀粉样变性。在这些并发症中，由于活性型维生素D剂的开发，现在能够有效地预防甲状旁腺机能亢进症。稀释透析液使用含有铅质的自来水以及作为磷吸附剂的口服氢氧化铝凝胶，都是造成铝骨症的原因，但是，只要水处理得完善，停止服用氢氧化铝凝胶，就可以减少铝骨症的发生。

透析性淀粉样变性是由于代谢排泄物β₂微球蛋白在体内积蓄，再转化为类淀粉物而引起的病变，多见于持续透析10年以上的病例。慢性肾功能不全的状态长期存在，就可能引起透析性并发症，并发症多见于骨关节的中心，腕管综合征，破坏性脊柱关节病出现的疼痛、关节屈曲功能障碍、步行困难等临床症状，给患者的日常生活造成极大困难，令患者于绝望之中。这些病症需要改善透析膜的功能，去除A微球蛋白，然而微球蛋白却不易彻底去除，而且无法去除已经沉淀的类淀粉样物。今后只有设法推迟沉淀物产生的时间。遗憾的是对这种病症施行肾移植几乎没有效果，只有在该病症发生之前施行肾移植才有希望。

以上，主要阐述了成人的并发症和死因，儿童由于存在生长发育的问题，若在第二特征出现之前进行移植，发育将受到影响。

3. 恢复参与社交活动和日常生活

施行肾移植术的患者必须住院1 ~ 2个月，以后，因检查需要每周或每月一次到医院复诊，但是，4个月以后，由于免疫抑制剂服用量大幅度减少，发生感染的危险性也降低，于是患者具备了恢复参与社交活动的条件。

患者每周需要花费2 ~ 3次，每次4 ~ 5小时的时间进行血液透析，从而被限制在医院里，除非在夜间进行血液透析或者腹膜透析，否则患者恢复参与社交活动的条件极差。日本透析疗法学会调查，在白天进行血液透析的患者，参与社交活动率（每周工作5-6天）为19.1%。据安村等人的调查，肾脏移植患者的恢复参与社交活动率是138/154（89.6%），笔者的调查是155/166（93.4%），都显示出良好的疗效。

除了上述的统计恢复参与社交活动率的数据外，若询问接受肾移植术患者改善了哪些症状，就会有各种各样的回答：“头脑轻松自如，人也有欲望了。”“口腔中粘糊不适的感觉全部消失了”，“全身搔痒感没有了”、“皮肤出汗有潮湿感”。不少女性患者月经恢复正常，男性患者出现性欲。诧摩等人对患者在肾脏移植前后，进行了克雷匹林试验，结果认为移植后患者的计算能力有显著的改善。

透析患者希望移植的比率

如果肾脏移植有优越性的话，那么几乎是全部患者都希望臂移植。为此，日本透析治疗学会每年进行调查，希望肾移植者是20 ~ 25%，结果显然很低。

调查是通过医生进行的，无可否定，结果多少反映了医生们的主观意向。1986年对患者进行调奔，希望移植者是“根据自己的想法”或者是“医生的建议”这两点作为自己的愿望，所占的比例分别是34.5%和大于34.5%。虽然丧失信心的人占35.5%，但是在这份人中间有53.4%的人认为自己的年龄不适合肾脏移植了，有的人认为自己无力支付医疗费用。现在，肾移植的直接医疗费全部由健康保险机构承担，而且年龄的限制值也随着肾脏提供数遗的增加而进一步放宽，一部分因医疗费用原因而不愿移植的患者，也列入希望移植的范围，这样，希望移植的人数可达50%左右。

肾脏移植的伦理问题

医学伦理的基础是期望在医学上提供最良好的治疗条件，做到这一点就与患者和家属的愿望一致了。在移植医学方面也应贯彻这一基本原则。对不同于其它医疗的肾移植患者，对移植不可缺少的肾脏提供者来说，都必须从伦理学方面进行充分的研究。

1. 受体者方面的问题

当某个肾功能不全的患者进行植移植，采用透析等各种治疗手段来替代肾功能的需要性就减少了，而且，肾脏移植的不可逆性成了主要前提，这些在伦理上是不存在问题的。然而，在选择透析或是移植时，应该认识到这两种治疗方法对生命预后都具有同样的治疗效果。如前所述，即使把年龄相同的患者群进行透析和移植的比较，在生存率方面两者不存在明显的差异。

有人认为将条件良好的患者进行肾脏移植，其余的患者进行透析治疗，这样的比较是不恰当的。最近，有的学者介绍了因适应症扩大而伴随并发症的病例，如糖尿病性肾病患者，也积极施行肾移植术，疗效比维持使用透析方法更好。日本从1981年起，肾脏移植患者已经成了健康保险费支付的对象了。

总之，肾脏移植的最大优点在于患者能够恢复参与社交活动，精神和体力的康复，由于透析而无法享受的生活质量的提高。由此可见，肾脏移植是起死回生的最好治疗方法。当然，也不能否定存在的几个不利因素：（1）需要持续住院1 ~ 2个月时间；（2）产生手术性疼痛；（3）可能发生各种并发症；（4）对发生排异反应而感到不安；（5）对脏器提供者有一种负债感。

2. 供体者方面的问题

肾脏移植的供体者，应该考虑以下几个问题；有血缘关系的健康人、无血缘关系的健康人，心脏停搏的尸体、脑死亡的尸体、无脑儿等等。

（1））有血缘关系的健康的供肾者：日本75级患者的肾移植采用的属于这一范畴的活体肾，与欧洲各国的10%以及美国的25%相比，差距甚远。另外，采用有血缘关系的尸体肾进行肾移植的病例也不少。1987年美国肾移植8967例，欧洲肾移植9216例，许多国家透析人数超过移植人数。

毫无疑问，用刀砍人要犯伤害罪，手术则是以治疗患者疾病为目的而构不成犯罪。60年代的观点认为，供体者不是为了治疗本人的疾病，而是为了治疗他人的疾病，也谈不上犯伤害罪，由于权威人士同意这一与高度文化伦理目的一致的观点，所以这是至今不认为是伤害罪的原因。供体者摘除一侧的肾脏，肾功能比术前降低70%，如果肾功能在术前是正常的，即使降低70%肾功能的体力劳动者，在术后也完全不影响生活。但是，当存留的肾脏发生癌变，或者因交通事故而损伤等问题时，不能否定供体者需要进行透析的必要性。在进行手术前，应该把这些有关预后方面的问题，进行充分的说明并得到了解。

（2）无血缘关系的健康的供肾者：日本在60年代开始，摘除由于病患的肾脏以后，进行无血缘关系的活体肾移植，然而，现在属于这个范畴的是夫妻之间，或者是朋友之间等所谓有感情关系的捐赠者，还有毫无感情关系的第三者供肾者。日本移植学会认为，上述两种供背者不应该进行肾移植，尤其是后者，有可能被纠缠脏器买卖的嫌疑而被强令禁止。

夫妻之间由于下列原因也要制止肾脏移植：U）成活率低；（2）肾功能不全患者给配偶带来了夫妻间心理性压迫感；（3）有进行“结婚 - 提供肾脏 - 离婚 - 支付慰问费”这种形式的脏器买卖的可能。由于环孢霉素A的临床应用，提供了肾移植的成活率，最近，希望肾移植的患者增加了，然而，在日本不能做肾移植的患者，到了国外却能够做肾移植，笔者对此颇感困惑。加拿大等国的医师，以第三者的身份进行医学的心理学调查，结果发现如果供体者不存在明显的健康问题，就能自愿提供脏器而接受手术。今后，日本的医师及其有关人士有必要对该问题展开讨论。

（3）尸体肾供体者：提供尸体肾要按照死者生前的愿望以及得到家属的配合，还要充分尊重遗属们的心情。与活体肾相比，几乎不存在伦理学方面的问题，真可谓是称心如意。对于脑死亡尸体的肾脏提供问题，首先要正确判断脑死亡，而且至少要得到遗属们的同意为前提。据笔者调查，日本在1980年1月到1985年2月期间，用脑死亡者的肾脏进行移植的病例共计有105例，脑死亡者的肾脏移植比同时期心脏停搏者肾脏移植的生存率8.8%和成活率21.2%更长。因此，从患者的角度来说，更希望采用脑死亡者的肾脏进行移植。

以上，介绍了肾脏移植和透析治疗的疗效，并阐述了对肾脏移植伦理学方面的一些观点。在日本有关脏器移植的伦理学问题只是议论而没有进展，我们应该正视国外依靠移植的肾脏生活而受人鄙视的现状，希望尽快采取相应的对策。

［医学のあゆみ，1989年第7期］