绪 言

最近由于成功地进行了哺乳类动物核移植的“单性生殖”，嵌合体动物的诞生，天性繁殖的成功等等，这些用人工操作生殖与发生的生命科学呈现着不断发展的趋势。

另一方面，生殖方面的各种问题还有待于解决。本文重点解说实际应用中2，3个关键问题。

Ⅰ. IVF-ET法用于输卵管不孕症

对双侧性输卵管闭锁的治疗，最近的显微外科疗法受到了人们的注目。但是无论怎么说，体外受精法的应用所带来的反应要更强烈。这是最新的一个课题。

体外受精（in vitro fertilization；IVF）与把体外受精的胚胎移入子宫内（embryo transfer；ET）的连续操作法称为IVF-ET，在英国，澳大利亚，美国等国正采用此方法治疗不孕症。最近成功率已上升到大约20%，其实际应用，一跃而达到了时代的高峰。

对人类的应用来说，如何正确判断所采用的卵子种类和质量是很重要的。斯台托（Steptoe）和依华德（Edwards）当初是从卵巢中取出胚泡期的未成熟卵（GV期），在试管中培养，待到成熟分裂的第二次减数分裂中期，然后在试管中用有活力的精子授精而获得受精卵，但采用此法作IVF-ET结果并不令人满意。

此后，斯台托与依华德等以提高在内窥镜下的卵子采取率为目的，在卵泡期投与人闭经期性促素（HMG）来促进卵泡增大。实验结果是不管有无排卵，采用HMG；克罗米芬等排卵诱发剂，卵子采取率就会提高。

另外最近对卵泡发育的监护法，不仅有测定尿或血中激素值的方法，还有应用超声波观察卵泡直径变化的方法。这一方法也获得了良好的成绩。

其结果，IVF-ET法的成绩，在这三年中得到了提高。到目前为止已报道了14例分娩病例。但是成功率，只占总数的2.8%。仍然非常低。而且流早产率中染色体异常的发生被认为占比较高的比例。

人们虽然提出了IVF-ET法存在的种种问题，但我们认为，被使用卵子的质量问题是本法应用中的最关键的问题。也就是说，从正常发育的卵泡采取卵子还是从闭锁卵泡中采取是很重要的。

我们对作为卵子环境的颗粒膜细胞和卵泡液的动态进行研究。这在某种程度上是可能判断出卵子质量的，而对于卵泡液则通过对激素组成浓度进行分析判断其正常或异常。此项研究，对说明卵巢的生理，对解释正常周期的排卵卵泡的选择的机制，闭锁卵泡的发生机制均有联系。

对于卵子成熟的生物学意义，我们正在开展卵子细胞质机能方面的研究。

Ⅱ. 口服避孕药——特别是副作用问题

避孕药的作用机制已经明确，效果也几乎是100%，一直被认为是现代避孕药械的核心。目前对与副作用相关联的用量的问题已有所解决，今天几乎所有的避孕药雌酮的含量只是30 ~ 50 mcg，这种含量的减少使得对副作用的担心减轻了。

国际上，一部分学者，继续强调其危险性。但是，根据过去的资料进行分析非常困难。其理由是过去20年间避孕药的内容年年有很大的变化。

目前避孕药的最重要的副作用是对心血管的影响，特别是血栓症，心绞痛，心肌梗塞等的发病。用药者组的循环系疾病的死亡率比对照组高5倍。在使用五年以上的人中特别多见，即使停止使用后，蛛网膜下腔出血也较多，另外一般认为在35岁以上抽烟的妇女中服用避孕药发病率显著地高。

服用者中有1 ~ 5%患高血压。在使用避孕药中血压升高时，应该停止服药。但是，年轻妇女的高血压一般认为不是使用时的绝对禁忌。

对代谢方面的影响，使糖耐量下降，故有糖尿病前驱症状者禁忌使用，另外有糖尿病家族史的妇女在使用避孕药前应进行饭后血糖检查。

与肝机能的关系：使用中，有时见到肝机能低下。

最近，引人注意的是用药者出现了胆汁代谢变化为原因的胆囊疾病。

与恶性肿瘤的关系，用小白鼠和大鼠做实验，非生理性地使用大剂量的雌激素，虽已明确使卵巢、乳房、脑下垂体、子宫颈等的肿瘤发生率增加，但是在猴子中实验肿瘤并不增加。在使用避孕药的妇女中，癌的发病年龄降低。但至今两者的相关关系尚未明确，倒是乳房的良性肿瘤，卵巢肿瘤（良性，包括恶性），甲状腺疾患，风湿性关节炎，十二指肠溃疡，盆腔内炎症性疾病的发病率，在服用避孕药的妇女中降低。

其他副作用曾报道有头痛，癫痫，忧郁症的恶化，膀胱及肾脏炎症加重，恶心等消化道症状等等。

避孕药的绝对禁忌症有：血液凝固障碍的妇女（静脉血栓症，肺栓塞症，心功能不全，心绞痛）。有肝机能障碍，患恶性肿瘤，妊娠等等。相对禁忌症：高血压，糖尿病，胆囊疾患，阴道涂片出现异常时，刚怀孕的妇女，乳房疾患，大量抽烟者，重症偏头痛，35 ~ 40岁以上的妇女。

避孕药服用中，发现胸痛、气喘、腿肚痛、头痛、恶性、眩晕、精神失常、疲劳脱力感、言语障碍、视力障碍、乳房硬块、重症忧郁症、皮肤发黄等等症状出现时最好立即中止服用。

避孕药停服后的妊娠问题，特别是长期使用后再怀孕胎儿有可能发生先天异常的问题。这要考虑对排卵的人为抑制，对卵子带来的影响，对合成黄体激素和整个生殖环境的影响。遗憾的是尚无明确的解释。一般停止服药后二个月左右恢复排卵性周期。偶尔，停药后持续无月经，其发生率占服药者的1%以下。在长期持续无月经时，应该注意脑下垂体微小腺瘤的发生。停药后的妊娠的流早产率与对照组没有差异，畸形率也没有变化。但是Carr报道服用高单位避孕药停药后的受精卵染色体异常，特别是染色体三体的发生率高。由于这种受精卵是致死性的，所以还不是现实问题。但是发生机制尚有待解决。

妊娠初期一般不会服用避孕药，但是在没有注意到是否妊娠而继续服用的病例，曾发现所谓“VACTEL”畸形（Vetebral脊椎骨，Anal肛门，Cardiac心脏，Tracheal气管，Esophageal食道，Limb四肢）。

Ⅲ. 宫内节育器（IUD）

节育环比避孕药的效果稍差，最初的第一年妊娠率2%，自然脱出率10%，由于腰痛和出血等为主的合并症而摘除的比率为15%。但是即使如此，由于安全，取除后立即恢复妊孕性，几乎没有全身性副作用等等，因此目前已基本确定其价值。

最近15年间设计出种种新的类型供使用，分为含有药剂的节育环或称为活性节育环（active IUD）和旧的不含药物的（nonmedicated IUD）或非活性节育环（inactive或inert IUD）。今后国际上的方向是进一步设计种种新的活性节育环，如何使避孕效果接近避孕药，在材料的质量和形状上想办法，消除不规则子宫出血，月经过多，子宫穿孔和感染等。

有关副作用，目前已明确的是，节育环越大，妊娠率越低，自然脱出率也越低，但是疼痛和不规则子宫出血的发病率增高。形状小则妊娠率增高。

在最近的研究中我们认为节育环不会引起月经周期中促性腺激素，类固醇值的改变，对卵泡的发育、排卵、黄体机能也不影响，但是放置节育环后，前列腺素释出增强，因此月经提早1 ~ 2天来潮，另外由于前列腺素的增加，子宫收缩的增加使月经天数增多，据报道带节育环妇女的月经量增加一倍以上。

最近，重新引起注意的是感染，特别是盆腔的感染。在美国由淋菌所致的性病蔓延，因为这在带节育环的妇女中多见，也有人认为与放线菌病等其他细菌感染有关。

据报道，在节育环插入后的最初24小时内，必然发生子宫内膜的细菌性感染，但是80%的病例能迅速受到自净化作用而自愈。急性输卵管炎的发生，在插入后的最初二周内发病最多，但30天以后就激减。我们认为如果节育环置入后一个月，输卵管炎还未痊愈的话，则其原因就不是节育环而要考虑性病。

[《产妇人科治疗》（日）1982年5月44卷]