玛丽，一位来自马达加斯加的年轻妇女感到困惑了。换气过度和剧烈的焦虑、疲劳及由此引起的痉挛，法国医生诊断为痉挛症，一种被认为由于缺镁所致的独特的法国病。医生用补充镁和针灸的办法治疗。考虑到这种病比较危险，医生建议她回到父母身边以便得到照料。

后来，玛丽移居美国，美国医生对她的诊断却和法国医生大不相同。她很快得知，法国的痉挛病患者在1970~1980年间增加了7倍，而这种痉挛在美国医生看来却不是病。美国医生告诉玛丽她得的是一种焦虑型体能失调，只有服用镇静剂和接受心理治疗才能改善她的处境。现在她似乎已痊愈，虽然她仍然不知道自己究竟是怎样被治好的。

西方医学历来被认为是一种具有国际性的科学：在西欧和北美遵从明确的相同规范。然而正如玛丽的经历所表明的那样，存在于英国、法国、美国及西德的诊治传统的不一致，否定了这种臆想的职业普适性。1967年国际卫生组织（WHO）进行的一项研究表明，来自这几个国家的医生在同一死亡证书所提供的完全相同病症的情况下，对死因的确定却不相同。精神病人的诊断在很大程度上也是如此。直到几年前，一个在美国被认为患有精神分裂症的病人，在英国被认为是躁狂性沮丧或神经官能症，而在法国则被视作是心理失调。相应地，治疗也随诊断的不同而变化很大，大量被美国医生认为是超出了科学的医学范围的顺势疗法，在法国和西德却是经常采用的治疗手段，在这些国家中到温泉疗养的费用是由国家卫生保险计划担负的。可这种做法在美国简直难以想象。甚至对一些特定的药物而言，也存在着使用上的不同。例如，西德平均每人所用心脏葡萄甙或强心剂大约是法国、英国的6倍，而抗生素类药则只是它们的一半。

最近一项研究试图解释，为什么一定的冠心病治疗程序，如血管造影术——一种计算机辅助观察心脏的方法及血管手术法，在美国的使用是英国的6倍之多。在一研究中，来自各个国家的医生被要求检查历史上的一组病例，然后决定那些病人可以从这种治疗中获益，排除医疗费用的因素。结果，英国医生认为不适合于这种治疗的人仍然是他们美国同行的2~3倍。这表明，对常用医疗手段较少是基于费用的考察，而主要取决于医疗判断的基本气氛。

总之，国家与国家之间医疗实践的基本差别，反映了对世界看法的文化复杂性。

西德医学也许可以由他们对心脏的偏好而表征 · 例如，当观察病人的心电图时，一个德国的外科医生甚至会比一个美国的内科医生还能发现更多的病兆。在一项研究中，按西德医生的标准发现有40%的病人心电图异常，而按美国医生的标准，则仅5%的病人有异常。在西德，抱怨疲劳的病人常被诊断为心功能不全，这是心脏衰弱的一种标志，但在英国却被认为不值一提。的确，这种情形在英国、法国及美国根本不能算是病。心功能不全是西德医生诊治的最常见的一种病，这也即是西德医生如此频繁地使用强心剂的主要原因。

事实上，西德上年纪的病人服用治疗心脏的药物在一定意义上是种社会地位的象征。而在美国，上年纪者则以不服药而为自豪的本钱。西德医生认为，他们对心脏的过度关心来自于对大量德国古典文学人物对心脏关心的一种罗曼谛克的继承。即使在现代德国，心脏也被认为它不仅仅是一个机械器官：它是感情的复合贮藏所。这种文化渊源也许可以解释为什么当该国家出现第一例植入人工心脏的病例时，在两天之内并未告诉接受者本人——据说这是为了不打扰他。

心脏的困扰以及随之而来的大量服用强心剂，限制了德国医生在大多数情况下对抗生素的使用。他们不仅拒绝对感冒患者开抗生素，而且对严重的支气管炎也不用抗生素。所列对支气管炎病人最常用的五类药中，没有包含任何一种单独的抗生素。甚至当在发炎组织中发现细菌时，也仍然不肯用抗生素，直至被断定是细菌引起的感染，正如西德一位医学专家所言：“如果病人需要抗生素，他一般也就需要住院治疗了。”

对这种趋势的解释，至少可以部分地在19世纪德国医学家鲁道夫 · 魏尔啸的著作中发现。魏尔啸因为提出新细胞只能从已存在的细胞中产生而闻名于世。一般来说，魏尔啸的思想遗产，即如果一个人病了，那么这反映了病人的体内不平衡，而不是外部的入侵，对西德医学影响深远。

法国的智力传统通常被描述为理性主义，由其最伟大的哲学家笛卡儿的方法论统治着。笛卡儿的思想简言之即“我思故我在”，他企图从对他而言是有限的空间范围内逻辑地推出全部的宇宙。他的努力被视作是法兰西的自豪，每个儿童都被鼓励：像笛卡儿那样思考。

然而在国外，笛卡儿的思维却并非如此得宠，因为它常表明自己只是在缺乏证据的情况下，所作的一种优雅的理论论证。当法国研究者在巴黎巴斯德大学介绍一种可望在今后改变流行性感冒病毒的疫苗时，他们没有进行过任何门诊试验。更近些时候，在法国医学工作者举行的一次新闻发布会上，他们声称用cyclo-sporin治愈了艾滋病。而他们的研究仅仅只是基于对六个病人的一周实验。对这种做法，美国记者和研究者感到有些不解。在法国，证据和结果并没有方法的智力复杂性重要。

正如西德一样，在法国，疾病也被典型地认为是内部平衡的失调而不是来自于外部的进攻。不过对法国人而有，至高无上的内部实体不是心脏或循环系统而是体格，或更现代一些的说法，是一种非特定的免疫性。因而，法国医生企图借助滋补品、维他命，药物和矿泉水来治疗病人。在法国的200余次医疗咨询，得到的只是到一个国家指定的温泉中心疗养三周的处方。即便是现代微生物学之父巴斯德，也认为体质是至关重要的：“受伤的体格，他的衰弱，他的信心……在不完善的微小有机物入侵前，筑起一道防线。”

对体质的关心可以部分地解释为什么法国人似乎比美国人较不关心微生物。他们可以容忍诸如鹅肝鸭肝等食品中较高的细菌水平。他们也不认为亲吻微弱感染的病人会被传染，而是将这种机会作为一种自然免疫过程。对体质的关心也解释了他们对痉挛症的诊断：一个人被认为患有痉挛症，不仅因为他有特定的症状，而且还要根据对那些症状而言的固有趋势来判断。

虽然法国医学试图将体质作为总体来考察，但肝常常被视作百病之源。正如西德人将病因归于心功能不全一样，许多法国人耻于他们所患头痛、咳嗽、阳痿、痤疮乃至头垢等病中反映出来的“脆弱的肝”。法国肝脏学家14年前曾举行过一次新闻发布会、宣布肝脏并不是众多疾病之源。现在虽然仍有人相信肝汁管的影响，然而从肝脏上找病因已不是今日法国医生的诊断风格了。

与其法国和西德同行不一样，英国医生倾向于关注疾病的外部原因，而不注重改善循环系统或体质。滋补品，维他命，温泉治疗及类似的处方英国没有，而抗生素则成比例地起着重要作用，英国列出的20种最常用处方中，包含了三类抗生素，而西德则相反，前20种药没有任何一类抗生素。

英国医生还以他们的吝啬而闻名，由于这一原因，他们被法国人称为“医学界的会计师”，英国医生实际上干每一件事都讲究节约。他们的用药大约只是其法国和西德同行的一半。他们所做的外科手术和X光透视只是其美国同行的一半。甚至每次X光透视所用胶片的规格，也只是美国医生所用的一半。在整个英国，一个人被认为有病是件令人讨厌的事，更不用说接受治疗了。

在英国测量血压及胆固醇值时，断定为有病的临界值也是很高的。美国医生认为舒张压超过90就应当进行治疗，而英国医生至少要超过100才治疗。同样，当胆固醇值低于每公升225毫克时，美国医生即开降胆固醇药，而英国医生认为胆固醇高于300时才有治疗的必要。

在很大程度上，这种吝啬是英国医学经济学的结果。法国、美国和西德医生的收入取决于病人支付的服务费或者说医生依赖于病人。他们通过固守采取一定的治疗而获得经济收入。英国医生则相反，他们的收入取决于平均工资或所负责的平均病人数目。这种管理削弱了治疗。事实上，英国理想的病人是那种很少看病的人，因为这降低了医生的工作负荷而没有减少其收入。

不过这种说法只能部分地解释英国医生的节俭。追随培根、休谟和洛克的经验主义传统，英国医学研究者通常强调从随机化的受控门诊实验中仔细地收集数据。例如，他们比任何其他国家的同行更喜欢进行对照试验，当“美国高血压测试和跟踪试验程序”被设计时，美国医生对中度高血压也一定要给予治疗，因为他们认为对这些病人不治疗是不道德的和易受责难的。而一项由英国医学研究理事会指导的中度高血压研究却包含了一个对照组，并且最后的结果描述了比美国试验更坏的治疗状况。

英国医生在声明治疗有效之前一般比较谨慎。在最近检验新药AZT对人们的HIV（一种和艾滋病有关的病毒）的阳性反应时，大多数专家认为门诊试验太简单而不能判断药物的作用，至少从时间上来看是这样。但美国人面临着同样的数据，现在却准备使用了。

美国医学可用一个词来概括：攻击性。这种传统可以追溯到本杰明 · 拉什，18世纪的一名医生，同时也是《独立宣言》的签名者之一。拉什认为医学发展的一个主要障碍就是“治疗疾病时对自然力的过分依赖”，这也表明了他对希波克拉底的蔑视。拉什相信人体约有25品脱的血，大致是实际量的两倍，他甚至促使其门徒放病人的血直到已去掉血的五分之四。

从本质上讲，美国医学的这种状况仍未改变。手术在美国比在其他任何国家更常用和更广泛。子宫切除术和剖腹产在每10万名妇女中美国至少是其他欧洲国家的两倍。心血管手术的比例更高。的确，美国医生是如此喜欢攻击，以至于他们在奉行缩减政策时，仍念念不忘攻击性。如1984年，当血压专家对治疗高血压药物的攻击性有所让步时，他们对诸如节食、锻炼及行为治疗等手段建议应当被攻击地使用。

为了做某些事，任何措施都应当被视作是必要的，甚至那些还没有定论的治疗也将会有助于病人。美国人常常急急忙忙地采纳新东西，特别是对新的诊断方法和手术技术而言，更是如此（新颖的药物要慢一些，因为它们须先由食品和药物局认可）。虽然攻击性的治疗有时确实可以拯救生命，然而在许多情况下，治疗比疾病本身更糟。直到最近，美国心脏学专家对那些心脏病患者的心律失常使用抗心律失常药。这些专家害怕不这样做将是不道德的和易受责难的，尽管在最后检验药物的治疗效果时发现，那些接受了二至三种药物治疗的病人比没有接受治疗的病人死亡率要高。同样，胎儿心率控制器也从未表明产生出了健康的婴儿。一些批评者指出，对胎儿不正确的诊断，会由心脏控制器而导致不必要的剖腹产。

即便是那些治疗的受益者也在特定病人群体中表现出了较大的危险。美国医生对那些治疗中“利益 - 危险”比率没有确定的群体，更喜欢做乐观的估计。美国医生现在对HIV呈阳性的病人使用AZT。但有的医生走得更远，他们甚至给那些HIV状态还不清楚的妇女患者也用这种药。而她们感染的危险似乎也并不大。无论是产生于医生的还是病人的治疗压力，这种做法隐含的理由是相同的：做些事总比不做好。

与法国和西德不同，美国人没有将某一特定的器官作为疾病之源，也许他们宁愿将自己视作是自然健康的。例如在读美国的讣告栏时可以看到，没有任何人是“自然死亡”。死亡常常被归为某种外部力量的作用，疾病也被认为是由外来的某种入侵而引起的。正如一位法国医生所言：“美国人害怕的只有细菌和共产主义两样东西” 。害怕细菌的说法帮助解释了为什么抗生素在美国的使用是如此之高。一项研究表明，美国医生使用抗生素是苏格兰医生的两倍，他们甚至对那些诸如儿童耳朵疼之类的病也经常地使用抗生素，这在他们的欧洲同行看来是完全不恰当的。对细菌的惧怕也可以解释美国人对卫生标准的清教态度：我们日常的洗涤习惯在很大程度上来自于我们为避免最小的感染的需要。我们总是试图将人和那些非直接传染的疾病也隔离开来。

美国人对欧洲大陆的平衡思想并没有多大兴趣。诸如盐、脂肪和胆固醇被美国医生视作是十足的恶魔，尽管它们基本上是有益的。最近在马里兰州贝斯达“国家心血肺研究所”进行的一项研究表明，如果将男人的死亡率和其胆固醇值联系起来考虑的话，最低死亡率与胆固醇值180相关，胆固醇值过低或过高都将表现出较高的死亡率，低胆固醇值甚至和癌症增长率和自杀率有关。虽然美国人现今仍以他们的胆固醇值低而自豪。

总之，有生命力的医学传统的差异使我们确信，医学并不是像许多人想象的那样是“国际性”的科学。它从来就不是。医学研究可以提出一定行动计划的可能结果，然而这些结果是否能导致一定的决策，还必须通过文化价值的过滤。并且这种情况也不一定是坏事。最近在德国斯图加特举行的一次会议上，大多数参加者都强烈地认为，欧洲复杂的医学文化不应当因为强调一致而被瓦解。然而许多医学工作者却忽略了文化价值在他们决策中的作用而导致了不幸的结果。

医学文献的混乱便是一例。如1988年《柳叶刀》杂志所载的头篇文章，就肤浅地满足于医学的国际性标准。论文作者是德国人和奥地利人，杂志是英国人办的，而说明慢性心脏衰竭的论文本身则采用的是美国纽约心脏学会制定的心脏紊乱的功能性分类。然而一名美国心脏病专家最近发现，文中所言的许多病人按美国标准来看并不能被归入心脏衰竭之列。因为论文所言的病人中，只有少于半数的人能在X光胸透中发现心脏扩展，一种在美国被诊断为心力衰竭的人中几乎都可以发现的症状。我们应当做个细心的读者，认诊断传统来看诊断本身，以避免这类错误。

不同国家医学实践的复杂性提供了一种自然的实验。只是由于很少有人意识到这种实验，而没有收集它所提供的丰富数据。例如法国对痉挛病的镁处方，西德对心脏病的处方在欧美各国的传播及使E。同样，当高血压药Selacryn被介绍到美国市场后，有两打人死于由这种药引起的并发症。而在法国，这种药却已安全地使用好几年了。类似的情况引起注意了吗？还是归于法国人脆弱的肝？由于缺乏对他们不同价值观的思考，不同国家的医学专家可能会错过推进他们共同科学的机会。

当我们自己的本能导致我们误入歧途时，承认美国人的偏见可能会帮助我们少犯错误。正如英国医学反复表明的那样，并不是做些事比不做事好。并且，也正如对欧洲大陆的考察所表明的那样，人体和疾病之间一种更为平衡的联系可能会使我们较少地害怕自己的周围环境。如果我们将自己的价值置入一定视野，未来的决策也许将会更少地根据传统而更多地是根据有利于病人和医生的方法而行事。

[The Sciences，1990年7~8月号]